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[실시간뉴스]“퇴원약, 실손보험금 못 준다고?”…불분명한 약관 탓에 가입자·보험사 분쟁

온카뱅크관리자

2025-12-30 15:28:02

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div>  <strong class="summary_view" data-translation="true">실손 1세대의 퇴원약 보험금 분쟁<br>보험금 거절 뒤 소송…승소 판결<br>손보사 항소로 가입자, 2심 준비</strong> 
        <div class="article_view" data-translation-body="true" data-tiara-layer="article_body" data-tiara-action-name="본문이미지확대_클릭"> 
         <section dmcf-sid="QVq1hNLxSd">
          <figure class="figure_frm origin_fig" contents-hash="b7d08284fd9412d7218047dcc864687d4ad23ac7b47fc5175a14ca52b4a8fd36" dmcf-pid="xfBtljoMSe" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img alt="보험금 민원 분쟁. [연합뉴스]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202512/30/mk/20251230151204576puku.jpg" data-org-width="700" dmcf-mid="4mhmLfKpyL" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img4.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202512/30/mk/20251230151204576puku.jpg" width="658"></p>
           <figcaption class="txt_caption default_figure">
            보험금 민원 분쟁. [연합뉴스]
           </figcaption>
          </figure>
          <div contents-hash="0be243eaddca80e6ec2896c9abe7e8d689ff87c506aa5a54cd1e4b8b1176e774" dmcf-pid="yixK1CmjCR" dmcf-ptype="general">
           # 지난 2008년 실손보험 1세대에 가입한 A씨는 지난해 목디스크(경추 추간판 탈출증)로 병원서 입원치료를 받았다. 이후 A씨는 퇴원 후 한약비 약 270만원에 대해 B손해보험사에 보험금 지급을 신청했지만 거절당했다. 보험사는 지급 대상이 아니라는 입장이고 A씨는 보험약관에 ‘퇴원약은 입원 의료비에서 제외한다는 규정이 없다’고 주장, 소송을 냈다.
          </div>
          <p contents-hash="6c045a6ea354668caeb73bdeb6d0a8d68fd1377d268919ddf398a3b2219a6e7a" dmcf-pid="WnM9thsATM" dmcf-ptype="general">보험사와 가입자 간 보험금 지급을 두고 법적 다툼이 이어지는 가운데, 보험금 지급 기준인 ‘약관’에 대한 해석과 고지 여부가 쟁점으로 떠오르고 있다. 이에 가입 전 소비자와 보험사는 약관에 대한 주의 사항 등 정보가 빠지지 않게 충분한 공유·숙지가 필요하다.</p>
          <p contents-hash="0794c102115fe6ff4db019925a84cda290112931b9e74de37b4d3ac5d90e45db" dmcf-pid="YLR2FlOcCx" dmcf-ptype="general">30일 보험업계에 따르면 A씨는 지난 10월 보험금 지급 신청과 관련해 “(보험금 중) 투약료는 입원기간 중 투약에만 한정하는 만큼 퇴원 이후 복용하는 약물 비용까지는 (보험금에) 포함되지 않는다”는 답변을 받았다. B보험사는 2015년 퇴원 후 치료를 위해 의료기기를 구입한 것과 관련해 보험금 지급 거절이 타당하다는 판례를 인용, 약관상 퇴원약은 지급 대상이 아니라고 본다.</p>
          <p contents-hash="625773740ead99de9e540fbb18b47fd3eb715853ab061e4fc887e23a096bcde1" dmcf-pid="GoeV3SIkhQ" dmcf-ptype="general">이에 A씨는 소송을 냈고 최근 1심 판결에서 승소했다. 그러나 B보험사는 항소했고 현재는 2심을 준비하고 있다.</p>
          <p contents-hash="4e81c3d55284193c177a21ebd9f70af81add7bebc82f1fa50daf5eb06db7147d" dmcf-pid="Hgdf0vCESP" dmcf-ptype="general">이 사안의 쟁점은 퇴원약을 입원치료의 연속으로 볼 수 있는지, 또 입원 의료비에 포함할 수 있는지였다. A씨는 약관에 퇴원약은 보험금 지급 대상에서 제외한다는 규정이 없음에도 보험사가 10년 전 유사한 사례의 판례만으로 보장을 제한하고 있다고 주장했다.</p>
          <figure class="figure_frm origin_fig" contents-hash="5f67e26b642860f2a6ee3a0440dd25d21178fd7864b1fcd1cca208502ee6778b" dmcf-pid="XaJ4pThDT6" dmcf-ptype="figure">
           <p class="link_figure"><img alt="[연합뉴스]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202512/30/mk/20251230151205857cmcq.jpg" data-org-width="700" dmcf-mid="PaK3vcaeyJ" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img2.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202512/30/mk/20251230151205857cmcq.jpg" width="658"></p>
           <figcaption class="txt_caption default_figure">
            [연합뉴스]
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          </figure>
          <div contents-hash="02f1b9be3f53282c6eeb71afb26d1193a3442f5bc234a6c2c2adfb651702fcf7" dmcf-pid="ZNi8Uylwy8" dmcf-ptype="general">
           A씨는 “고의나 상습적으로 청구한 게 아니라 10년 만에 처음 보험금을 청구했다”며 “이렇게까지 비교적 소액임에도 합의해 주지 않는 건 보험사의 이기주의라고밖에 생각들지 않고 약관에도 지급 대상에서 제외라는 규정이 없었다”고 말했다.
          </div>
          <p contents-hash="2c916c99ca91203605a1b72e72f24c177c719ef19c678c94322491aad39c4d3e" dmcf-pid="5jn6uWSrT4" dmcf-ptype="general">A씨는 1심 승소 배경으로 법원에서 약관이 불명확하면 작성자 불이익의 원칙에 따라 보험사가 아닌, 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 점이 반영됐다고 짚었다. 또 퇴원약은 입원치료 과정에서 의사의 판단에 따라 처방된 치료 행위라는 점을 인정받았다고 덧붙였다.</p>
          <p contents-hash="a2e272de1d87517dbb47bd8049c84b7adf0e5470a3b1aa44dba3d68238285ad0" dmcf-pid="1Hvwi2B3Cf" dmcf-ptype="general">이에 대해 보험사는 표준약관상 비급여 한방치료 항목에 대해선 보험금 지급 사항이 아니라고 보고 있다. 또 퇴원약을 제외한 진찰료·투약료·침술 및 주사료를 비롯해 입원치료비 등의 보험금은 지급했다는 입장이다.</p>
          <p contents-hash="f9fb79677cd87f6f4afa358c6432602f38ae1e4f4603e1bd7a55495d18f4c1ef" dmcf-pid="tXTrnVb0vV" dmcf-ptype="general">보험업계는 진료 범위와 처방약의 범위가 넓은 만큼 보험금 지급 대상이 되는지 등을 사전에 확인해야 한다고 조언했다. 업계 관계자는 “보험금 지급은 자의적인 판단이 아닌 약관 규정에 따라 지급되는 것”이라며 “치료받기 전 약의 종류 등 보험금 지급 여부에 해당하는지를 확인하면 추후 보험금 분쟁을 예방할 수 있다”고 설명했다.</p>
         </section> 
        </div> 
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